El influyente panel de expertos Cochrane acaba de determinar, tras años de dudas y negación, que la prueba de PSA para el cáncer de próstata puede evitar muertes. Se trata de una conclusión de gran relevancia para la toma de decisiones de salud pública.
El veredicto es producto de varios estudios que se realizaron en Europa y Estados Unidos con más de 800 mil hombres. Si bien la reducción de la mortalidad a partir de la detección precoz por medio del valor del PSA en sangre es modesta, es la primera vez que surge el consenso de que este cribado salva vidas.
Cochrane había realizado anteriormente dos revisiones sobre el tema, en 2006 y 2013, y en ambas el saldo final había sido el inverso: no existía evidencia suficiente de que la prueba del antígeno prostático específico redundara en una reducción de la mortalidad por cáncer de próstata. Los nuevos datos dan un paso en otro sentido.
El cáncer de próstata es uno de los más comunes en varones y afecta en el mundo a 1,5 millón por año aproximadamente, pero la mayoría no muere por la enfermedad. Las conclusiones hasta ahora indicaban que el PSA ayudaba a detectar más casos de cáncer de próstata, pero no a salvar más vidas.
En realidad, la controversia partía de resultados contrapuestos. Un artículo en el que la revista Science destaca estas nuevas conclusiones de Cochrane recuerda dos antecedentes que dieron lugar a la polémica y, por lo tanto, a la falta de consenso sobre el tema.
Uno de esos estudios fue el Ensayo de Detección de Cáncer de Próstata, Pulmón, Colon y Ovario (PLCO), en Estados Unidos, que hizo un seguimiento de los participantes por un lapso de hasta 10 años y no halló diferencias significativas en las tasas de mortalidad entre quienes se sometieron a la prueba de PSA y quienes no la hicieron. Por el contrario, el Estudio Europeo Aleatorizado de Detección de Cáncer de Próstata (ERSPC) hizo un seguimiento de los participantes durante 9 años y encontró que la detección redujo la tasa de mortalidad por cáncer de próstata un 20 por ciento.
Los nuevos datos en base a una cohorte más amplia y de ambos continentes, indican que por cada mil hombres examinados, la prueba de PSA probablemente detecta 36 casos de cáncer de próstata y salva la vida de dos hombres. “Dicho de otro modo, sería necesario invitar a 500 hombres a someterse a la prueba para prevenir una muerte por cáncer de próstata. Estos datos de mortalidad provienen de un importante ensayo que siguió a 162.241 hombres durante 23 años”, dice el informe de Cochrane.
“Esto sugiere que, para el paciente adecuado -alguien bien informado, con una buena esperanza de vida y que comprende todas las implicaciones de las pruebas de detección-, ahora existe una base de evidencia razonable para justificar una conversación sobre la detección del PSA. Esto representa un cambio importante en la evidencia que los futuros desarrolladores de guías y responsables políticos deberán tener en cuenta”, dice Philipp Dahm, profesor de Urología de la Universidad de Minnesota y autor principal de la revisión.
El informe añade que la prueba tiene un impacto mínimo o nulo en la cantidad de hombres que experimentan eventos adversos graves derivados de la biopsia o el tratamiento del cáncer de próstata. Sin embargo, añade que “el riesgo de sobrediagnóstico sigue siendo un problema clave. El cribado detectó alrededor de un 30 por ciento más de cánceres de próstata en general, principalmente en una etapa temprana. La revisión halló que se diagnosticaron aproximadamente 36 cánceres adicionales por cada mil hombres examinados, por cada 1 o 2 muertes evitadas”.
Los autores advierten que estas pruebas pueden detectar cánceres de bajo grado que quizás nunca hayan causado síntomas ni daño durante la vida de un hombre, lo que significa que su identificación puede causar ansiedad y tratamientos innecesariamente agresivos.
“Queremos dejar claro que esto no supone un respaldo generalizado a las pruebas de detección universales. La decisión siempre debe tomarse entre el paciente y su médico, con pleno conocimiento tanto de los beneficios potenciales como de los riesgos muy reales del sobrediagnóstico y los tratamientos innecesarios”, explica Juan Franco , responsable de la Unidad de Síntesis de Evidencia de la Universidad Heinrich Heine de Düsseldorf y primer autor de la revisión Cochrane.
Los investigadores aclaran que los modestos beneficios observados en esta revisión no se deben a un cambio en la evidencia subyacente, sino principalmente a que los ensayos han realizado un seguimiento de los participantes durante el tiempo suficiente para detectar un beneficio en la mortalidad que “antes era demasiado temprano para observar”.
Franco hizo hincapié en que esta actualización representa una mejor visión general de la evidencia actual: “El panorama ha cambiado considerablemente desde nuestra revisión de 2013. No sólo contamos con evidencia a largo plazo más sólida sobre la mortalidad, sino que las herramientas disponibles para reducir los daños de las pruebas de detección, como la resonancia magnética y la vigilancia activa, también han avanzado significativamente”.
Por último, señalan que “la revisión también examinó una nueva generación de métodos de detección diseñados para ser más precisos y reducir las biopsias innecesarias, que combinan la prueba de PSA con un análisis de sangre de calicreína y una resonancia magnética. La resonancia magnética y la vigilancia activa son métodos para detectar cánceres indolentes que no requieren tratamientos agresivos, reduciendo así los riesgos del sobretratamiento. Los primeros datos de los ensayos sugieren que estos métodos podrían detectar más cánceres, pero aún es pronto para saber si salvan más vidas o causan menos daños que la prueba de PSA sola”.
